Kinésithérapie à domicile et tiers payant : comment ça marche ?

Kinésithérapie à domicile et tiers payant : comment ça marche ?

Aujourd’hui, nous allons définir le tiers payant au sein de la kinésithérapie à domicile. Souvent confondues, carte vitale et avance de frais sont pourtant deux notions totalement différentes. La carte vitale n’est pas un moyen de paiement ! En comparaison, votre carte bancaire ne permet pas de vous dispenser de l’avance de frais.  Alors, à quoi ça sert concrètement la carte vitale, et qu’est-ce que cela change finalement pour vous patient ? Enfin, dans quelles situations vous pouvez être dispensé de l’avance de frais ? 

A quoi sert la carte vitale ?

La carte vitale permet de remplacer la feuille de soins papier par une feuille de soins électronique (FSE). C’est un système dématérialisé, c’est ce qu’on appelle la télétransmission.  

Pour pouvoir utiliser le système de télétransmission et votre carte vitale, il faut que le kinésithérapeute soit équipé d’un système Sesam-Vitale. C’est un logiciel permettant de lire votre carte vitale et de constituer le dossier pour réaliser les feuilles de soins électroniques. 

Attention ! La télétransmission ne signifie pas forcément tiers-payant !

Carte vitale, avance des frais et tiers payant : comment ça marche ?

Comme évoqué plus haut, la carte vitale ne permet pas automatiquement de bénéficier du tiers payant pour vos soins de kinésithérapie à domicile. Une avance des frais partielle ou totale est parfois nécessaire. En réalité, tout dépend de votre situation et de vos droits d’assurance maladie. 

Pour les patients ALD, CMU, CMU-C ou AME, c’est par ici

Vous n’êtes pas dans ces situations ? Continuez la lecture pour découvrir les 3 situations possibles et mieux comprendre les notions de tiers payant et d’avance de frais. 

Première situation : Le kinésithérapeute vous demande l’avance des frais sur l’intégralité du montant.

Ce qui change “juste” pour vous dans ce cas, c’est que grâce à la FSE, vous n’avez plus besoin de remplir la feuille de soins papier, de vous questionner de nombreuses minutes à la remplir, de la mettre dans une enveloppe, coller un timbre, aller à la Poste, l’envoyer et attendre, en croisant les doigts pour qu’elle soit bien arrivée, dans le bon service et à la bonne personne.  

La FSE déclenche automatiquement votre remboursement de la part obligatoire (les 60%) auprès de l’Assurance Maladie. Vous êtes donc remboursé plus rapidement 🙂 

De plus, si vous avez une mutuelle, dans la majorité des cas, elle recevra également votre décompte de soins et vous remboursera de la part complémentaire du tarif conventionnel (les 40%) sans aucune démarche de votre part. La carte vitale vous simplifie la vie ! 

Au bout de deux semaines, je n’ai toujours pas reçu le remboursement dès 40% que j’ai dû avancer, que faire ? De temps en temps, la mutuelle a besoin d’une quittance. En effet, cette quittance atteste que vous avez bien eu à avancer la part complémentaire. C’est pourquoi, vous pouvez demander une quittance de facture à votre kinésithérapeute et l’envoyer à votre mutuelle pour qu’elle déclenche le remboursement.

Vous êtes en ALD, CMU, CMU-C, AME ? 

Deuxième situation : Le kinésithérapeute ne vous demande pas d’avance de frais (tiers payant intégral)

Dans ce cas, ce qui change pour vous c’est TOUT ! 

En effet, le kinésithérapeute génère une feuille de soins électronique et télétransmet les actes qu’il vous a réalisé directement auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (la CPAM). A la réception de la FSE, la CPAM déclenche 

Le kinésithérapeute reçoit donc 2 règlements différents.

Remarque : cela suppose donc que le kinésithérapeute soit “conventionné” avec votre mutuelle. Démarche qui peut être extrêmement chronophage aux vues du nombre important de mutuelles existantes.

Troisième situation : Le kinésithérapeute vous demande uniquement d’avancer la part complémentaire (tiers-payant partiel)

Dans ce cas, ce qui change pour vous c’est quasiment tout ! Vous n’avez pas à remplir la feuille de soins papier et vous lancer dans le parcours du combattant pour vous faire rembourser de la part obligatoire. 

Donc le kinésithérapeute génère la FSE et télétransmet les actes auprès de la CPAM : 

Comment faire pour que votre mutuelle vous rembourse les 40% que vous avez dû avancer à votre kinésithérapeute ?  

Généralement, le déclenchement du remboursement de la part complémentaire par votre mutuelle est automatique. En effet, votre mutuelle est “liée” à votre compte Ameli. Cependant, de temps en temps, la mutuelle a besoin d’une quittance qui atteste que vous avez bien eu à avancer la part complémentaire. C’est pourquoi, vous pouvez demander une quittance de facture à votre kinésithérapeute et l’envoyer à votre mutuelle pour qu’elle déclenche le remboursement. 

Point final

En conclusion, vous avez vu que la carte vitale ne signifiait pas forcément tiers payant. En fonction de la situation, de vos droits patients et de l’appréciation du kinésithérapeute, plusieurs solutions existent. Finalement, nous sommes convaincus que comprendre ce fonctionnement permet de mieux communiquer avec votre kinésithérapeute. 

Chez Gudule, nous sommes pour la simplification du parcours patient et des démarches administratives. C’est pourquoi, nous encourageons les kinésithérapeutes à domicile du réseau à s’équiper du système Sesam-Vitale.