Les notions générales
La Base de Remboursement de la Sécurité Sociale
Pour bien comprendre les modalités de facturation et de remboursement de tes séances, il faut revenir sur la base de la réflexion : la BRSS, ou Base de Remboursement de la Sécurité Sociale. Cette BRSS c’est en fait un tarif fixé par l’Assurance Maladie. C’est ce qu’on nomme les tarifs conventionnés (la séance chez le médecin généraliste c’est 25 euros par exemple, chez une sage-femme la séance de consultation c’est 23 euros, chez le kiné c’est à partir de 16,13€).
Le Taux de Remboursement
Sur ces tarifs déterminés, la Sécurité Sociale y attribue un Taux de Remboursement c’est-à-dire qu’elle définit quelle partie elle prend en charge. C’est ce qu’on appelle la part obligatoire (obligatoirement prit en charge, cela fait partie de nos acquis sociaux depuis 1945), ou AMO (Assurance Maladie Obligatoire) ou encore part caisse.
Le reste est appelé ticket modérateur, ou reste à charge, ou encore AMC (Assurance Maladie Complémentaire) et est à la charge soit du patient soit de sa mutuelle, c’est pour ça qu’on peut également appeler cette partie, la part mutuelle.
Le plus dur en fait, c’est de comprendre le champ lexical de chaque notion.
Application aux séances de kiné
Quelle est la BRSS en kiné ?
Nous avons une multitude de tarifs fixé par l’Assurance Maladie concernant nos actes de kinés. Et oui, le tarif d’une séance n’est pas le même qu’on rééduque une fracture ou un syndrome parkinsonien. On retrouve l’ensemble de ses tarifs dans notre nomenclature de kiné : la NGAP. Mais, le plus important n’est pas là. Il faut d’abord comprendre la mécanique de facturation et de remboursement qu’importe le tarif appliqué.
Quel est le taux de remboursement inhérent à la kiné fixé par la Sécurité Sociale ?
Le taux de remboursement est le même quel que soit le régime obligatoire (régime général, régime agricole, …) et il est fixé à 60% de la BRSS.
C’est-à-dire que la Sécurité Sociale prend en charge 60% du tarif de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale. L’AMO = 60%
Le ticket modérateur est donc de 40%. L’AMC = 40%. C’est la partie qui n’est pas prise en charge par la Sécurité Sociale, et qui reste, à la charge du patient. Cette partie peut être prit en charge par la mutuelle si le patient a une mutuelle.
En revanche, dans certaines situations de droits, comme l’ALD, la PUMA, l’AME, ou la CMU-c, le taux de remboursement est différent.
Exemple : si la séance d’un kiné conventionné est de 20 euros, tarif fixé par la Sécurité Sociale. Le TR étant fixé à 60% pour les séances de kiné. La Sécurité Sociale prendra en charge 20 * 60 % = 12 euros. Le ticket modérateur est de 8 euros. Cette partie pourra être prit en charge par la mutuelle si le patient en a une.
Qui paie quoi et à qui ?
Il existe trois possibilités de facturation :
→ L’avance de frais totale 💰
→ Le tiers payant intégral ⚖️
→ Le tiers payant partiel 👀
😏 Le tiers payant ou « le tiers qui paie » !
💰 L’avance de frais totale
C’est le patient qui te règle l’intégralité du montant des séances. Le patient se fera rembourser de la part obligatoire (c’est-à-dire de 60% de la somme) par la caisse (généralement la CPAM mais il existe d’autres caisses comme la caisse des cheminots).
Et si le patient à une mutuelle, et que la mutuelle prend en charge les soins de kinésithérapie, dans ce cas il se fera rembourser de la part complémentaire (c’est-à-dire de 40% de la somme) par cette dernière.
Dans le cas d’un patient en régime général (classique), si tu fais une avance de frais totale alors :
🧑 Patient : règle 100% aux kinés
🏠 Caisse: rembourse 60% aux patients
👨💼 Mutuelle : rembourse 40% aux patients
Que dois-tu faire pour que ton patient ait son remboursement ?
Maintenant que tu as compris qui paie quoi et à qui et qui rembourse le patient, on fait un aparté sur toi, ce que tu as dû faire pour que ton patient obtienne son remboursement. Tu as 2 solutions : feuille de soins papier ou feuille de soins électronique.
➡ Si tu fais une feuille de soins papier, remet là à ton patient et lui se chargera de l’envoyer à sa caisse et à sa mutuelle pour prétendre au remboursement.
➡ Si tu fais une feuille de soins électronique via ton logiciel de télétransmission, lors de la télétransmission justement, elle sera envoyée à la caisse. Et la 2 options :
– soit la caisse connaît la mutuelle du patient et lui transmet l’information. Le patient sera remboursé sans lever le petit doigt ;
soit il n’y a pas de dialogue entre les deux, et dans ce cas le patient devra se manifester auprès de sa mutuelle pour prétendre au remboursement. Tu devras remettre une quittance au patient qui l’enverra à sa mutuelle pour déclencher le remboursement de la part complémentaire. C’est pourquoi, on a tendance a conseillé de remettre au moment du règlement par le patient directement une quittance.
👀 Le tiers payant partiel
Le patient ne te règle que la part AMC, soit les 40% et toi tu te fais régler les 60% de la part obligatoire par la sécurité sociale.
Dans le cas d’un patient en régime général (classique), si tu fais le tiers payant partiel alors :
🧑 Patient : règle 40% au kiné ;
🏠 Caisse: règle 60% au kiné ;
👨💼 Mutuelle : rembourse 40% au patient ;
Que dois-tu faire pour que ton patient obtienne un remboursement de sa mutuelle et toi être payé par la caisse ?
Tu peux remplir une feuille de soins papier : n’oublie pas de cocher la case « l’assuré n’a pas payé la part obligatoire » et de faire signer ton patient avant de l’envoyer à la caisse. Tu recevras un virement sous 3 semaines sur ton compte bancaire. Pour que ton patient se fasse rembourser par la mutuelle, remet-lui une photocopie de la feuille de soins papier ou une quittance. Sinon le patient devra attendre un décompte de prestation de la part de la sécurité sociale pour pouvoir l’envoyer à sa mutuelle et être remboursé.
Tu peux aussi émettre une feuille de soins électronique qui sera envoyée via ton logiciel de télétransmission à la caisse. La caisse reçoit alors l’information qu’elle te doit 60% de la somme et déclenche le paiement. Tu recevras l’argent sous 3 à 5 jours sur ton compte bancaire. La sécurité sociale transmet alors à la mutuelle l’information qu’il faut rembourser le patient du reste à charge. Le patient se fait rembourser par sa mutuelle sous 5 à 10 jours.
Que ce soit dans le parcours feuille de soins papier ou électronique, de temps en temps la mutuelle et la sécurité sociale n’arrivent pas à dialoguer, il ne faut pas hésiter à remettre une quittance au patient pour qu’il l’envoi directement à la mutuelle afin de prétendre au remboursement de sa part mutuelle. C’est pourquoi, on a tendance a conseillé de remettre au moment du règlement par le patient directement une quittance.
⚖ Le tiers payant intégral
Dans le cas du tiers payant intégral, le patient n’avance rien, 0 euros. Et toi tu te fais régler des 60% par la caisse et de 40% par la mutuelle.
Dans le cas d’un patient en régime général (classique), si tu fais le tiers payant intégral alors :
🧑 Patient : règle 0% au kiné ;
🏠 Caisse: règle 60% au kiné ;
👨💼 Mutuelle : règle 40% au kiné ;
Que dois-tu faire pour être payer par la caisse et par la mutuelle ?
Il faut émettre, via ton logiciel de télétransmission :
→ Une FSE, une feuille de soin électronique, pour la caisse. Ici, tu fais donc le tiers payant part caisse.
→ Et une DRE, une demande de remboursement électronique, pour la mutuelle. Ici, tu fais donc le tiers payant part mutuelle. Cela suppose que la mutuelle en question te connaisse, enfin connaissance ton RIB, c’est-à-dire que tu sois conventionné avec eux.
🧐 Est-ce que je suis obligé d’appliqué le tiers-payant ?
Non, dans le cas général, le 60/40, les modalités de facturation et de remboursement sont à « l’appréciation » du kiné. C’est à toi de choisir laquelle de ces 3 situations tu préfères appliquer pour ton patient.
Patient en ALD
Lorsqu’un patient est en Affection Longue Durée (ALD), ce qui va changer c’est le taux de remboursement déterminé par l’Assurance Maladie. Il est de 100%. C’est-à-dire que la caisse prend en charge 100% du tarif de convention. La part complémentaire n’existe pas.
Qui paie quoi et à qui ?
Dans ce cas, le tiers-payant total est obligatoire. Tu te feras régler 100% de la somme par la caisse en émettant une feuille de soins électronique ou en envoyant à la caisse une feuille de soins papier.
Patient couvert par la PUMA ou l’AME
Lorsqu’un patient est couvert par la PUMA (la Protection Universelle Maladie), ou l’AME (Aide Médicale d’Etat), il est pris en charge à 100% par la caisse. La part complémentaire n’existe pas. Et comme dans le cas de l’ALD, le tiers-payant total est obligatoire. Tu te feras régler 100% de la somme par la caisse en émettant une feuille de soins électronique ou en envoyant à la caisse une feuille de soins papier.
Si tu fais une feuille de soins papier : dans le champ « paiement », coche les cases « l’assuré n’a pas payé la part obligatoire » et « l’assuré n’a pas payé la part complémentaire » et appose la mention «PUMA» ou « AME » à côté de ta signature, en bas de la feuille de soins.
Patient couvert par la C2S
Lorsqu’un patient est couvert par la C2S (la Complémentaire Santé Solidaire), le taux de remboursement est fixé à 60% mais il va être rattaché à une mutuelle gratuite. La part complémentaire, les 40%, vont être prit en charge. Et, dans ce cas, le tiers payant total est obligatoire. Tu te feras régler les 60% par la caisse et les 40% par la mutuelle de la C2S en émettant soit une FSE soit en envoyant une feuille de soins papier à la caisse.
Si tu fais une feuille de soins papier : dans le champ « paiement », coche les cases « l’assuré n’a pas payé la part obligatoire » et « l’assuré n’a pas payé la part complémentaire » et appose la mention «C2S» à côté de ta signature, en bas de la feuille de soins.
